Bandscheibenoperation der Lendenwirbelsäule – Zugang über die Mitte
Bei dieser Wirbelsäulenoperation wird über einen in der Mitte liegenden Hautschnitt das Unterhautfettgewebe und die Muskelhaut durchtrennt und die Rückenmuskulatur seitwärts vom Dornfortsatz abgeschoben. Schnittlängen zwischen 2 und 3 cm halten das Muskeltrauma und den anschließenden Wundschmerz minimal. Es kommen die Wirbelbögen mit dem dazwischen liegenden Gelben Band (ligamentum flavum) zur Darstellung.
Je nachdem, wohin der Bandscheibenvorfall reicht wird die Bandscheibenoperationn kopf- oder fußwärts bzw. seitlich fortgesetzt. Unter dem Mikroskop wird dabei nur soviel Gewebe wie unbedingt notwendig abgetragen und so das von den Hirnhäuten umhüllte Nervenwurzelbündel und die lokale Nervenwurzel freigelegt.
Nur bei Bandscheibenvorfällen, die seitlich im Wurzelkanal zu liegen kommen, kann je nach anatomischen Verhältnissen das Gelbe Band erhalten bleiben.
Als nächster Schritt wird der Bandscheibenvorfall entfernt und die Nervenwurzel dadurch dekomprimiert. Nur bei einer gut zu erkennenden Bruchpforte wird abschließend die Ausräumung des Bandscheibenfachs vorgenommen. Dies soll ein neuerliches Austreten von Bandscheibengewebe verhindern.
Bandscheibenoperation der Lendenwirbelsäule – seitlicher Zugang
Der Hautschnitt erfolgt 3 cm neben der Mittellinie in Höhe des Bandscheibenfaches. Nach Durchtrennung des Unterhautfettgewebes wird die Rückenmuskulatur in Faserrichtung und entlang ihrer Muskelhaut auseinandergeschoben und durch schrittweises Aufdehnen ein röhrenförmiger Spreizer eingebracht. Unter dem Operationsmikroskop werden sodann die knöchernen Begrenzungen des äußeren Wirbelrandes mit dem Wirbelgelenk dargestellt und die Nervenwurzel aufgesucht. Der Bandscheibenvorfall liegt typischerweise unter der Wurzel und verlagert diese kopfwärts. Bei dieser Bandscheibenoperation wird in der Regel nur der Bandscheibenvorfall geborgen. Eine Ausräumung des Bandscheibenfaches findet nicht statt.
Bandscheibenoperation der Halswirbelsäule
Über einen längs- oder querverlaufenden Hautschnitt wird das Unterhautfettgewebe und der Hautmuskel durchtrennt. Nach Eröffnung der oberflächlichen Bindegewebsschichte des Halses wird lediglich stumpf in die Tiefe präpariert. Dabei bleibt das Gefäßbündel mit der Halsschlagader seitlich, und die Schilddrüse wird mit der Luft- und Speiseröhre etwas von der Mitte verlagert. Dies gibt einen direkten Zugang zur Halswirbelsäule. Die schräge Blickrichtung erklärt auch, weshalb Bandscheibenvorfälle in der Tiefe besser von der gegenüberliegenden Seite gesehen werden. Vorfälle auf der rechten Seite werden somit von links und umgekehrt Befunde links von der rechten Seite aus operiert. Es werden die entsprechenden Spreizer eingebracht und unter dem Mikroskop die betroffene Bandscheibe etappenweise entfernt. Die wichtigsten Schritte sind die Abtragung des Hinteren Längsbandes und die Entfernung von einengenden Knochenfortsätzen. Die Rückenmarkshaut wird dargestellt. Das Austasten entlang der Rückenmarkshaut gibt die Sicherheit, keine freien Bandscheibenreste oder einengende Knochenvorsprünge zu übersehen. Nun werden Grund- und Deckplatte der Wirbelkörper für das Einbringen des Platzhalters vorbereitet. Der Platzhalter (Cage) hält fast immer im Bandscheibenfach durch den Bindegewebszug. Falls Zweifel an der Festigkeit bestehen, findet eine zusätzliche Fixierung mit Schrauben statt, die von dem Cage aus in beide Wirbelkörper eingebracht werden. Alternativ ist auch die Anlage einer Platte mit Schrauben entlang der Wirbelvorderseite möglich. Eine zusätzliche Fixierung ist bei Bandscheibenoperationen von mehr als zwei Segmenten immer erforderlich.
Dekompression der Halswirbelsäule von vorne
Die Wirbelsäulenoperation gleicht der Technik, die für die Bandscheibenoperation der Halswirbelsäule beschrieben ist. In der Tiefe werden die knöchernen Vorsprünge solange gekürzt, bis eine gute und spannungsfreie Entfaltung der Rückenmarkshaut zu erkennen ist. Das Fortsetzen der Präparation zur Seite hin führt zu einer Freilegung der Wurzelabgänge mit ihrer Dekompression von vorne.
Wirbelkörperersatz der Halswirbelsäule
Der Wirbelkörperersatz findet nur bei ausgeprägten knöchernen Veränderungen statt, wenn eine Cageimplantation nicht reicht oder nicht mehr möglich ist. Der Zugang findet über einen Hautlängsschnitt statt und gleicht dem für die Bandscheibenoperation der Halswirbelsäule. Statt einer Bandscheibenausräumung wird der gesamte vordere Wirbel gemeinsam mit der oberen und unteren Bandscheibe entfernt. Damit können einerseits knöcherne Einengungen behandelt werden, die vom Bandscheibenfach aus nicht mehr zu erreichen sind. Im Falle einer entzündlichen oder tumorösen Knochendestruktion bieten andererseits die angrenzenden gesunden Wirbeln ein adäquates Implantatwiderlager. Das Implantat ist variabel und wird hinsichtlich der Länge, Breite und Winkelneigung modular zusammengesetzt. Trotz des bestehenden Gewebezuges mit dem das Implantat zwischen den Wirbelkörpern hält ist eine weitere Absicherung mit Platte und Schraube notwendig.
Dekompression der Halswirbelsäule von hinten
Der Zugang zur Halswirbelsäule von hinten kommt nur in Ausnahmefällen zur Anwendung: als Ergänzung zu einer vorangegangenen vorderen Dekompression, zur Freilegung eines verengten Wurzelkanals bei alleiniger Druckwirkung von hinten oder bei alleiniger Einengung des Rückenmarks von hinten und intakter Bandscheibe.
Über einen Hautschnitt in der Mitte werden die Halsmuskeln zur Seite hin von den Dornfortsätzen und Wirbelbögen abpräpariert. Wenn eine großflächige Dekompression erwünscht ist, wird der gesamte Dornfortsatz mit den beidseits auslaufenden Wirbelbögen bis zur Gelenkebene entfernt (Laminektomie).
Das einseitige Vorgehen ist bei isolierten Einengungen (Hemilaminektomie) oder Wurzelkanalfreilegungen (Radikolyse) angezeigt. Bei langstreckigen Dekompressionen können die Wirbelbögen von einer Seite aus durchtrennt und zur anderen Seite hin aufgeklappt werden (Laminoplastie).
Dekompression der Lendenwirbelsäule – einseitig
Der Zugang gleicht dem der Bandscheibenoperation der Lendenwirbelsäule. Unter dem Mikroskop werden dann Knochen und Bandstrukturen entfernt, bis dass die Rückenmarkshaut mit dem Nervenwurzelbündel und die eingeengte Wurzel selbst freigelegt werden. In der Regel bestehen ausgeprägte Verknöcherungen und stark verdickte Bandstrukturen. Das zur Mitte hinreichende vergrößerte Wirbelgelenk wird für die Dekompression der Nervenwurzel verkleinert. Die Präparation ist beendet, wenn die Nervenwurzel spannungsfrei und ohne weitere Einengung zu liegen kommt.
Dekompression der Lendenwirbelsäule – von einer zur anderen Seite (over-the-top)
Der Zugang ist der gleiche wie bei der einseitigen Dekompression der Lendenwirbelsäule. Unter dem Mikroskop beginnt die Präparation nahe der Mitte unter Entfernung des Knochens und Darstellung des Gelben Bandes. Durch Kippen des Operationstisches wird der Blick schräg zur Gegenseite möglich, nachdem schrittweise Knochen und Band abgetragen werden. Prinzipiell kann die Präparation bis zur vollständigen Nervenwurzeldekompression der Gegenseite fortgesetzt werden. Nach Zurückkippen des Operationstisches wird nun die eigene Seite von allen Wurzeleinengungen gelöst. Am Ende der Operation ist der Dornfortsatz an seiner Basis ausgehöhlt und das verdickte Gelbe Band bis an die Ränder entfernt.
Dekompression der Lendenwirbelsäule – beidseitig
Über einen in der Mitte liegenden Hautschnitt wird das Unterhautfettgewebe und die Muskelhaut jeweils seitlich des Dornfortsatzes durchtrennt und die Rückenmuskulatur seitwärts abgeschoben. Die Wirbelbögen mit dem dazwischen liegendem Gelben Band werden dargestellt. Je nach Erfordernis kann über eine Fensterung gleich wie bei einer einseitigen Dekompression nun über beide Seiten vorgegangen werden. Alternativ besteht auch die Möglichkeit, den gesamten Dornfortsatz mit Anteilen der Wirbelbögen zu entfernen (Laminektomie). Eine Laminektomie kann bei Blutungen, Entzündungen, Tumoren oder ausgeprägten degenerativen Veränderungen notwendig sein.
Stabilisierungsoperation der Lendenwirbelsäule - offen und minimalinvasiv
Eine Stabilisierungsoperation stellt das Maximum an Versorgung für eine Bandscheibenhöhe dar und ist daher als endgültige Lösung zu erachten. Das chirurgische Ziel ist die vollständige Verknöcherung des Bandscheibenraumes und damit die Ausbildung eines Blockwirbels. Zu diesem Zweck wird die Bandscheibe vollständig entfernt und anschließend ein Platzhalter (Cage) eingesetzt, welches den vorderen Teil der Wirbelsäule stützt. Von hinten werden die Wirbelkörper mit Schrauben, die über die Wirbelbögen eingebracht werden, und Stäben miteinander verbunden (dorsale Spondylodese).
Am häufigsten wird der Zugang von hinten angewandt. Die operative Technik der Stabilisierung setzt die der Bandscheibenoperation und der ein- oder beidseitigen Dekompression voraus. Hinzu kommt die dorsale Spondylodese.
Als klassisch offenes Verfahren kann die Operationswunde verhältnismäßig klein gehalten werden.
Minimalinvasive Ansätze spielen ihren Vorteil aus solange die degenerativen Veränderungen nur mäßig oder zu Ungunsten einer Seite ausgeprägt sind. Die Pedikelschrauben (Schrauben durch die Wirbelbögen eingebracht) werden über kleine Hautschnitte (percutan) eingesetzt, und die Dekompression mit Cageimplantation wird von einer Seite aus durchgeführt. Idealerweise ist die Muskelabschiebung hierbei nur einseitig und kurzstreckiger als bei einem offenem Verfahren.
Wenngleich die Stabilisierung die erste Wahl bei Gleitwirbeln und instabilen Wirbelkanalengen darstellt, ist für die Indikationsstellung immer die gesamte Lenden-und teilweise die Brustwirbelsäule miteinzubeziehen.
Zementauffüllung von Wirbelkörpern (Vertebroplastie)
Nach je einem minimalen seitlichen Hautschnitt wird entlang beider Wirbelbögen der Wirbelkörper unter Röntgenkontrolle punktiert. Über spezielle Kanülen kann nun der Knochenzement in den Wirbelkörper eingebracht werden. Die schrittweise Ausdehnung des viskösen Zements wird unter Durchleuchtung gesteuert, bis dass eine ausreichende Menge appliziert worden ist. Sehr frische Wirbelbrüche erlauben durch die Bandspannung eine gewisse Aufrichtung des Wirbels, sofern der Bauch durchhängend gelagert wird. Mit dem eingebrachten Knochenzement kann nach dessen Aushärtung die Brucheinrichtung beibehalten werden.
Die Zementauffüllung nimmt bereits unmittelbar nach dem Aufwachen den bruchbedingten Wirbelsäulenschmerz.
Die Voraussetzung für solch ein Verfahren ist, dass speziell die Hinterkante soweit intakt ist, dass kein Zement in den Wirbelkanal austreten kann. Ausgedehnte Brüche der Grund- und Deckplatte verhindern diese Anwendung.
Überbrückende Stabilisierung von hinten mit Schrauben-Stab-System (Dorsale Spondylodese)
Ein offen oder durch die Haut (percutan) eingebrachtes Schrauben-Stab-System (siehe auch Stabilisierungsoperation) ist die Alternative bei ausgeprägten Wirbelbrüchen, wo die Hinterkante und/oder Grund- und Deckplatten so destruiert sind, dass sich eine Zementeinbringung verbietet.
Offene Verfahren werden vor allem dann angewandt, wenn eine zusätzliche Enttrümmerung bzw. Laminektomie zur Dekompression des Wirbelkanals erforderlich ist.